Melasma

VISÃO GERAL

O cloasma ou melasma é uma disfunção crônica, tratável (mas sem cura definitiva), totalmente benigna, porém altamente refratária e recidivante, o que explica o significativo impacto psicológico e social nos indivíduos de ambos os sexos. Muitos estabelecimentos ou profissionais se propõem a tratar essa dermatose porém sem o embasamento fisiopatológico e histológico mínimo necessário. Vocês compreenderão, de uma vez por todas, os mitos e verdades sobre o melasma, bem como as entidades clínicas semelhantes que devem ser descartadas antes do tratamento estético, tudo através de uma explicação fácil, porém dotada de extremo rigor científico, postura típica dos conhecimentos dos BIOMÉDICOS-ESTETAS:

 

Atingindo ambos os sexos, mas preferencialmente as mulheres em idade reprodutiva e de pele étnica (latinas, asiáticas, indígenas, pardos ou afro-descendentes), o melasma tem sua origem (etiopatogenia) em fatores hormonais (que serão detalhados posteriormente), ambientais (como a Radiação Ultravioleta) e em pré-disposições genéticas individuais (idiossincrasias).

Características e Causas

Clinicamente, o melasma (ou cloasma, quando relacionado mais aos estados gestacionais ou hormonais femininos) apresenta-se como máculas (manchas) difusas (espalhadas) ou salpicadas, porém simétricas, de cor acastanhada ou “cor de café” e com bordas irregulares.

As máculas localizam-se preferencialmente na face, têmporas (região lateral da cabeça, entre os olhos e as orelhas), podendo acometer também a área cervical (pescoço), frente do tórax e membros superiores.

Baseado nisso, o padrão de apresentação do melasma pode ser basicamente dividido em: Centro-facial (predomínio de pigmentação na zona T) e Malar – ou zigomática – (nas maçãs do rosto).

Quanto ao nível de profundidade histológica do pigmento melanina, pode-se ter a classificação em: Melasma epidérmico (mais fácil de tratar e mais superficial), Melasma dérmico (mais profundo) e , na grande maioria dos casos, o Melasma misto (dérmico + epidérmico). Essa avaliação é facilitada e muito mais precisa quando lançamos mão de equipamentos como a Luz de Wood (luz negra).

O melasma que surge durante ou logo após a gestação (cloasma) tende a regredir ou desaparecer após o período em questão e a normalização hormonal, embora o mesmo não podemos afirmar no que diz respeito àquele que surge devido ao uso de contraceptivos (anticoncepcionais) a base de hormônios, mesmo após a retirada do medicamento – UM ALERTA AOS GINECOLOGISTAS! – .

Para compreender melhor o processo de hiperpigmentação da pele (escurecimento) e suas causas, é necessário entender o que segue.

A coloração natural da pele depende de inúmeros fatores, inclusive genéticos, e de pigmentos próprios / internos (chamados de endógenos) e provenientes do exterior (chamados exógenos).

Dentre os exógenos, poderíamos citar, como exemplo, os precursores da vitamina A (os beta carotenos ou carotenóides) que, em excesso o organismo, podem causar pigmentação cutânea amarelada ou alaranjada, principalmente em regiões de pele grossa (como palmas das mãos, sola dos pés, cotovelos, etc). Não deve ser confundida com uma condição semelhante, chamada icterícia, que é geralmente relacionada a problemas hematológicos (do sangue) ou hepato-biliares (do fígado e vias biliares); nesse caso, existe excesso sanguíneo de um  pigmento endógeno chamado Bilirrubina, que cora, além da pele, também as mucosas e escleróticas (parte branca do olho), o que não ocorre com o excesso de carotenóides.

Nos concentrando agora em outros pigmentos endógenos, temos como contribuintes para a cor da pele e mucosas a cor vermelha (proveniente dos capilares arteriais – sangue oxigenado) e a cor azulada (proveniente dos capilares venosos da derme – sangue rico em gás carbônico e pouco oxigenado).

Todavia, o de grande interesse é a MELANINA. Esse pigmento endógeno é produzido por uma célula dendrítica chamada melanócito, localizada na camada basal da epiderme e que deposita sua produção de melanina em células mais superficiais, os queratinócitos, nas quais formam um “capuz” acima do núcleo visando proteger o material genômico (DNA) da radiação ultravioleta nociva. Em condições fisiológicas (normais), aminoácido essencial Tirosina é convertido, por ação da enzima tirosinase, presente no melanócito, em inúmeros intermediários, e por fim, na Melanina e suas variedades (Eumelanina – mais castanha escura – e a Feomelanina – mais clara, dá cor aos cabelos ruivos -).

Em alguns casos, os melanócitos transferem a melanina produzida para baixo da membrana basal, depositando-a em macrófagos (células de defesa) perivasculares (ao redor dos vasos sanguíneos) na derme, eis o processo que justifica o termo “melasma dérmico”.

Interessante citar que o número de melanócitos é constante entre as diferentes etnias, o que muda, na verdade, é a maior funcionalidade dessas células, resultando, portanto, em maior ou menor quantia de melanina total.

Indivíduos com fototipos altos (mulatos, negros, etc) possuem mais melanina em sua pele que indivíduos de fototipos baixos (brancos ou caucasianos). Portanto, a melanina funciona como um “protetor solar” natural, e por isso que negros são mais resistentes aos efeitos nocivos das radiações solares U.V. e praticamente não se “queimam” ao sol, porém, respondem rapidamente e em maior intensidade com o bronzeado, diferente dos caucasianos.

No outro extremo, existe a ausência completa ou parcial de melanina desde o nascimento (congênito), é o que chamamos de albinismo. O albinismo é associado com um número de defeitos de visão, como fotofobia e maior suscetibilidade a queimaduras de sol e câncer de pele.

Qualquer fator inflamatório na pele estimula o fibroblasto da derme a produzir colágeno e o melanócito da camada basal a produzir melanina (melanogênese); é por isso que, às vezes, após um trauma (lesão) de pele inflamatória, seja ela por ácidos, temperatura ou mesmo um machucado físico (espinha, corte, etc) a pele pode escurecer; é o que chamamos de hipercromia pós-inflamatória, que é menos frequente em fototipos baixos (peles claras).

É justamente por esse princípio que qualquer tentativa do profissional de combater o melasma com artifícios agressivos ou que causem intensa inflamação ou efeito térmico residual pode piorar o quadro “estimulando” o melanócito, é o chamado efeito rebote, também menos frequente em indivíduos de pele clara.

Nessa altura, já podemos compreender que tratamentos para melasma baseados em lasers ablativos que causam intenso inchaço ou vermelhidão (como o laser de CO2 fracionado) só removem paliativamente o pigmento mais superficial da epiderme, mas são um tiro no próprio pé, pois, com o estímulo de resposta dérmica ativa, a recidiva é bem provável.

Outro motivo que depõe contra o queridinho laser de CO2 fracionado para esse fim,  tão amado por alguns dermatologistas, é que sua afinidade é pela água, e não pela melanina. Sendo assim, seu comprimento de onda (10.600 nanômetros) é preferencialmente absorvido pela água das células mais superficiais da epiderme, transformando-se em calor e promovendo uma “quebra” do pigmento-alvo (a água), que nesse caso, traduz-se como imediata vaporização das células epidérmicas, inclusive, formando canais verticais de penetração (o que caracteriza o laser como ablativo fracionado).

Além disso, apesar do grande comprimento de onda específico desse laser, o que, em teoria, garantiria sua maior profundidade de ação, a vaporização na realidade dá-se na epiderme, onde há a primeira interação do laser com o alvo – ou cromóforo- (que, nesse caso, é a água), embora exista, por consequência do efeito térmico, uma resposta dérmica ativa (inflamatória) e subsequente produção de colágeno, efeito lifting – anti flacidez -, etc.

A mesma crítica podemos tecer sobre o uso de certos peelings químicos contra o melasma ou de estratégias de despigmentação pré e pós procedimento com ativos defasados ou citotóxicos, como a Hidroquinona (responsável inclusive por uma condição muito semelhante ao melasma, a ocronose exógena).

Isso não significa que não existam reais alternativas eficazes para o controle do melasma, inclusive com outros tipos de lasers, peelings químicos combinados (ácidos), e produtos injetáveis no local, além de cuidados home care com despigmentantes de última geração.

 

Além dos fatores já explicados, também estão envolvidas na melanogênese (produção de melanina) e devem ser investigados:
as melanocortinas alfa e beta MSH (alfa e beta Hormônio Estimulante de Melanócito) e o ACTH (Hormônio Adrenocorticotrófico).
Na classe de hormônios esteróides não sexuais: o cortisol (hormônio do stress crônico).
Na classe dos esteróides sexuais femininos: o Beta estradiol (estrogênio) – inclusive muito presente em pílulas anticoncepcionais -.

É crucial descartar condições como Lúpus, Líquen plano actínico, Hipercromias pós-inflamatórias, problemas da tireóide, dislipidemias (alterações nos níveis de “gorduras” do sangue) e hiperpigmentação induzida por fármacos (medicamentos) como a própria Hidroquinona de forma crônica (quadro de ocronose exógena), Amiodarona (um antiarrítmico), Tetraciclinas (uma classe de antibióticos / antimicrobianos) e os Fenotiazínicos (antipsicóticos e tranquilizantes). Procure seu Biomédico-esteta!